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Lexikon zu Begriffen der privaten Krankenversicherung

Alternative Behandlungen, alternative Diagnostik, Naturheilverfahren:

Dies ist eine breite Palette an Behandlungsverfahren, aber auch an Diagnostik-Methoden, die immer noch eher etwas strittig sind, bzw. nicht selbstverständlich in der privaten Krankenversicherung übernommen werden. In der Beurteilung dessen, was übernommen wird (erstattungsfähig ist), orientierte sich die PKV lange Zeit an den Einschätzungen der Schulmedizin. Diese war den alternativen Behandlungen naturgemäß nicht allzu wohlgesonnen, da diese eine Art Konkurrenz für die schulmedizinischen Behandlungen bedeutet. In der Praxis wurden die Rechnungen und Verordnungen hierzu oft abgelehnt, oder nur entgegenkommend (teilweise) geleistet. Das bremste die naturverbundenen Behandlungsmethoden ab.

Vor ca. 15 Jahren erfolgte dazu jedoch schließlich ein grundlegendes Urteil des Bundesgerichtshof, was diese Szene sozusagen revolutionierte. Im Ergebnis mussten die AVB (allgemeinen Versicherungsbedingungen, und insbesondere die Musterbedingungen des PKV-Verbands geändert bzw. erweitert.

Diese Regelung ist zu finden unter § 4 der Musterbedingungen mit dem Titel „Umfang der Leistungspflicht), und dort der Abschnitt 6. Zusammenfassend heißt es dort, dass für Behandlungen und Medikamente geleistet wird, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus wird ebenso geleistet für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, wie die Schulmedizin selbst. Dies gilt überdies, wenn die Schulmedizin keine Behandlungsmethode oder Medikamente hat. Falls es schulmedizinische Behandlungen oder Medikamente gibt, ist der Versicherer jedoch berechtigt, die Leistung zu kürzen, sofern die alternative Behandlung teurer war.

Dies gilt seitdem ausnahmslos für alle privaten Krankenversicherer. Das bedeutet allerdings keinen Freibrief für sämtliche Methoden. Gesundbeten, Handauflegen, oder schlichtweg Scharlatanerie bleiben weiter draußen.

In der Praxis kommt es darauf an, um welche Diagnose es geht; um die Erwägung, ob die Schulmedizin soweit eingesetzt wurde; ob die Behandlung erfolgreich war, bzw. sich gewöhnlich bei entsprechenden Diagnosen als erfolgreich zeigte; und um die Kosten im Vergleich zur Schulmedizin. Das macht die Prüfung der sogenannten Leistungspflicht für Versicherer nicht so einfach. Pauschale Aussagen sind oft nicht möglich, es muss jeder Fall einzeln geprüft werden. Dazu kommt, dass dieser Bereich ja in Bewegung ist, es kommen neue Behandlungen auf, oder es werden alte wiedergefunden, die z.B. aus Asien kommen. Dies mag sich in der Folge als erfolgreich bewähren, oder auch nicht. Es kann günstig in den Kosten sein, oder auch sehr teuer.

Somit ist dieser alternative Bereich einer, der eher als alles Andere Grund für Streitigkeiten sein kann.

Es gibt allerdings auch Versicherer, die eigens Tarife geschaffen haben, die besonders gut für alternative Behandlungen leisten. Das betrifft dann den Heilpraktiker, kann aber genauso um Naturheilpraxen von Ärzten gehen, oder andere Ärzte, die Schwerpunkte auf bestimmte alternative Behandlungen legen. Es genügt daher nicht, auf gute Leistungen vom Heilpraktiker zu achten.

Ein hochwertiger Maßstab ist es, wenn nach allen Methoden geleistet wird, die in der sogenannten Hufelandliste stehen. Aber Vorsicht: Es kann sein, der Versicherer berücksichtigt dies zwar, leistet aber nicht bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte, bzw. bis zum Höchstsatz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker. Das läuft dann, platt gesagt darauf raus: „Wir leisten für alle Behandlungen – aber davon nur die Hälfte.“ Das hilft dann nicht viel.

Beispiele für alternative Behandlungen: Akupunktmassage nach Penzel, Akupunktur, anthroposophische Medizin, Ayurveda, Bachblütentherapie, Bioresonanz, Eigenblutbehandlung, Enzymtherapie, Fußreflexzonen-Therapie, Hydrotherapie, Kinesiologie, Organotherapie, Ozontherapie, Sauerstoff-Therapie (wie HOT), Thymustherapie, Traditionelle Medizin (kurz TCM),, und vieles mehr.

Zusätzliche Belohnung in der PKV: Die Beitragsrückerstattung

Als Belohnung für das Gesundbleiben, oder auch dafür, dass mein kleine Rechnungen selbst gezahlt hat, ist in der PKV die Beitragsrückerstattung (auch kurz BRE genannt) bekannt. Hat man eine jährliche Selbstbeteiligung, und kommt nicht darüber, hat man die BRE automatisch sicher.

Höhe der BRE: Sie hängt davon ab, wieviele Jahre hintereinander man es geschafft hat, keine Leistungen einzureichen, und von der Kapitalkraft des Versicherers. So kann die BRE zwischen 0,5 und 6 Monatsbeiträgen sein. Bei manchen Tarifen wird die BRE einfach auf einen bestimmten Eurobetrag festgelegt, statt in Monatsbeiträgen definiert. So schön es ist, sich auf eine größere Höhe geschafft zu haben, der Sturz kann dann nach 1 Jahr mit Leistungen tief sein. Im betreffenden Jahr gibt es nichts, und im Folgejahr fängt man wieder mit der kleinsten Stufe an.

Die sogenannte erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird aus den Überschüssen gezahlt, die der Versicherer erzielt hat. Das hängt nicht nur vom letzten Geschäftsjahr ab, sondern auch davon, was im „Topf“ aus den früheren Jahren verblieben ist. Hat ein Versicherer gut gewirtschaftet, ist es leichter, eine gute Beitragsrückerstattung zu zahlen.

Es gibt auch Versicherer, oder bestimmte Tarife, die überhaupt keine BRE vorsehen. Hauptsächlich sind das Tarife mit relativ hoher Selbstbeteiligung (über 1.000,- Euro). Kinder haben manchmal keine BRE, oder auf niedrigerem Niveau.

Voraussetzungen, um die BRE zu erhalten: Man muss in der Regel ein ganzes Kalenderjahr leistungsfrei und beim jeweiligen Versicherer auch versichert gewesen sein. Beginnt man irgendwann im Jahr die PKV, ist daher bei den meisten Versicherern die BRE für dieses Jahr verloren. Der Versicherer kann weitere Bedingungen an die Auszahlung der Beitragsrückerstattung knüpfen. Üblich ist, dass man die BRE verliert, wenn man zwar leistungsfrei war, zum Zeitpunkt der Auszahlung der BRE jedoch nicht mehr Mitglied ist. Hat man 1 oder 2 Rückläufer der Lastschrift, oder hat sonst seinen Beitrag verspätet gezahlt, bedeutet das ebenfalls meist der Verlust der BRE. Der Versicherer definiert auch häufig, dass man in allen Tarifen leistungsfrei sein muss. Das gilt in diesen Fällen auch dann, wenn es um Tarife geht, für die keine BRE vorgesehen ist. Gibt es für den Zahntarif keine BRE, muss der Zahntarif dann auch leistungsfrei sein, wenn das der Versicherer so verlangt. Manchmal schaden die Vorsorgeuntersuchungen nicht der Beitragsrückerstattung, überwiegend üblich ist aber, dass auch dann die BRE weg ist, wenn man Vorsorge-Rechnungen einreicht. Das ist also auch noch ein feineres Unterscheidungsmerkmal.

Die BRE wird jedoch einzeln pro Person gesehen. Sind Kinder im selben Vertrag versichert, macht das nur ihre eigene BRE zunichte, wenn Leistungen verlangt werden. Also nicht z.B. die des Vaters.

Für welche Tarife gibt es die BRE? Grundsätzlich kommen immer die ambulanten Tarife (für ärztliche Leistungen, Medikamente etc.) dafür in Frage. Manchmal ist der Zahntarif auch dazu berechtigt, praktisch nie der Krankenhaustarif. Bei sogenannten Kompakttarifen (ambulant, Krankenhaus und Zahn sind in 1 Tarif enthalten) gilt die BRE für das Ganze (oft entsprechend geringer angesetzt). Tagegeld, Krankenhaus-Tagegeld, die Pflegepflichtversicherung, die gesetzlichen 10 % Altersrückstellung zählen alle nicht mit. Wenn man überlegt, ob man Rechnungen einreicht, oder nicht, sollte man also wirklich nach der Höhe in Euro sehen, ob sich die BRE immer noch lohnt.

Bei Angestellten ist interessant, dass man auch aus dem Beitragsteil des Arbeitgebers die BRE erhält. Die BRE hat insofern das doppelte „Gewicht“.

Bei einigen wenigen, ganz bestimmten Tarifen gibt es auch eine „erfolgsunabhängige“ BRE. Es geht übrigens um den Erfolg des Versicherers, nicht des Kunden. Das bedeutet, wenn der Kunde leistungsfrei bleibt (und nur dann) sieht der Tarif in jedem Fall eine garantierte Beitragsrückerstattung vor. Diese ist im Prinzip dann im Beitrag einkalkuliert worden. Ein solcher Tarif kann durchaus zusätzlich noch eine erfolgsabhängige BRE haben.

Die übliche, erfolgsabhängige BRE ist nicht garantiert, und kann jederzeit reduziert werden. Dafür muss man Sie nicht im Beitrag mitbezahlen. Jegliche erhaltene BRE reduziert allerdings den steuerlich absetzbaren Beitrag der PKV.

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Mitunter denkt man bei der Bezeichnung Heilmittel an Medikamente. Das ist jedoch nicht gemeint. Heilmittel sind im Wesentlichen Physiotherapie (physikalisch-medizinische Maßnahmen), also Behandlungen bzw. Anwendungen wie medizinische Massagen, wie klassische Massage, Bindegewebemassage, Lymphdrainage, Schlingentischbehandlung, Krankengymnastik, Schwangerschaftsgymnastik, sonstige Übungen, mechanische Behandlung, Ergotherapie, Hydrotherapie, Packungen (wie Moor, Heiße Rolle, Fango u.ä.), Wärmebehandlungen (Thermotherapie), Elektrotherapie (z.B. Reizstrom), Lichttherapie, Bestrahlung, medizinische Bäder (Balneotherapie), wie z.B. Stangerbad, Kohlensäurebad, Sauerstoffbad, Solebad, Moorbad, Atmungsbehandlung, Inhalationen, Logopädie.

Diese Behandlungen werden in der Regel nicht vom Arzt durchgeführt, müssen aber von einem Arzt verordnet sein, und medizinisch erforderlich sein, je nach Krankheitsbild. Ausgeführt werden Sie von Angehörigen staatlich anerkannter Heilberufe (Krankengymnasten, medizinische Masseure, medizinische Bademeister, Ergotherapeuten, Logopäden). Diese Berufe nennt man auch Gesundheitsfachberufe, früher Heilhilfsberufe.

Ziele sind hier im Wesentlichen Mobilisierung, medizinische Rehabilitation (wie nach Verletzungen, Operationen etc.), Schmerzreduktion, Verbesserung im Bereich des Bewegungsapparats, der Wirbelsäule, bei Gelenkerkrankungen (Rheuma), Herz-Kreislauf, Durchblutung, Stoffwechsel, Immunsystem, Muskeln, Haut.

Dies ist im Rahmen des üblichen Schutzes in der PKV enthalten. Es kann mitunter Grenzen für die Anzahl der Behandlungen geben, und es muss immer ein medizinischer Grund für die Verordnung bestehen.

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