Lexikon private Krankenversicherung

Lexikon zu Begriffen der privaten Krankenversicherung

Alternative Behandlungen, alternative Diagnostik, Naturheilverfahren:

Dies ist eine breite Palette an Behandlungsverfahren, aber auch an Diagnostik-Methoden, die immer noch eher etwas strittig sind, bzw. nicht selbstverständlich in der privaten Krankenversicherung übernommen werden. In der Beurteilung dessen, was übernommen wird (erstattungsfähig ist), orientierte sich die PKV lange Zeit an den Einschätzungen der Schulmedizin. Diese war den alternativen Behandlungen naturgemäß nicht allzu wohlgesonnen, da diese eine Art Konkurrenz für die schulmedizinischen Behandlungen bedeutet. In der Praxis wurden die Rechnungen und Verordnungen hierzu oft abgelehnt, oder nur entgegenkommend (teilweise) geleistet. Das bremste die naturverbundenen Behandlungsmethoden ab.

Vor ca. 15 Jahren erfolgte dazu jedoch schließlich ein grundlegendes Urteil des Bundesgerichtshof, was diese Szene sozusagen revolutionierte. Im Ergebnis mussten die AVB (allgemeinen Versicherungsbedingungen, und insbesondere die Musterbedingungen des PKV-Verbands geändert bzw. erweitert.

Diese Regelung ist zu finden unter § 4 der Musterbedingungen mit dem Titel „Umfang der Leistungspflicht), und dort der Abschnitt 6. Zusammenfassend heißt es dort, dass für Behandlungen und Medikamente geleistet wird, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus wird ebenso geleistet für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, wie die Schulmedizin selbst. Dies gilt überdies, wenn die Schulmedizin keine Behandlungsmethode oder Medikamente hat. Falls es schulmedizinische Behandlungen oder Medikamente gibt, ist der Versicherer jedoch berechtigt, die Leistung zu kürzen, sofern die alternative Behandlung teurer war.

Dies gilt seitdem ausnahmslos für alle privaten Krankenversicherer. Das bedeutet allerdings keinen Freibrief für sämtliche Methoden. Gesundbeten, Handauflegen, oder schlichtweg Scharlatanerie bleiben weiter draußen.

In der Praxis kommt es darauf an, um welche Diagnose es geht; um die Erwägung, ob die Schulmedizin soweit eingesetzt wurde; ob die Behandlung erfolgreich war, bzw. sich gewöhnlich bei entsprechenden Diagnosen als erfolgreich zeigte; und um die Kosten im Vergleich zur Schulmedizin. Das macht die Prüfung der sogenannten Leistungspflicht für Versicherer nicht so einfach. Pauschale Aussagen sind oft nicht möglich, es muss jeder Fall einzeln geprüft werden. Dazu kommt, dass dieser Bereich ja in Bewegung ist, es kommen neue Behandlungen auf, oder es werden alte wiedergefunden, die z.B. aus Asien kommen. Dies mag sich in der Folge als erfolgreich bewähren, oder auch nicht. Es kann günstig in den Kosten sein, oder auch sehr teuer.

Somit ist dieser alternative Bereich einer, der eher als alles Andere Grund für Streitigkeiten sein kann.

Es gibt allerdings auch Versicherer, die eigens Tarife geschaffen haben, die besonders gut für alternative Behandlungen leisten. Das betrifft dann den Heilpraktiker, kann aber genauso um Naturheilpraxen von Ärzten gehen, oder andere Ärzte, die Schwerpunkte auf bestimmte alternative Behandlungen legen. Es genügt daher nicht, auf gute Leistungen vom Heilpraktiker zu achten.

Ein hochwertiger Maßstab ist es, wenn nach allen Methoden geleistet wird, die in der sogenannten Hufelandliste stehen. Aber Vorsicht: Es kann sein, der Versicherer berücksichtigt dies zwar, leistet aber nicht bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte, bzw. bis zum Höchstsatz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker. Das läuft dann, platt gesagt darauf raus: „Wir leisten für alle Behandlungen – aber davon nur die Hälfte.“ Das hilft dann nicht viel.

Beispiele für alternative Behandlungen: Akupunktmassage nach Penzel, Akupunktur, anthroposophische Medizin, Ayurveda, Bachblütentherapie, Bioresonanz, Eigenblutbehandlung, Enzymtherapie, Fußreflexzonen-Therapie, Hydrotherapie, Kinesiologie, Organotherapie, Ozontherapie, Sauerstoff-Therapie (wie HOT), Thymustherapie, Traditionelle Medizin (kurz TCM),, und vieles mehr.

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Ambulante Tarife / Behandlung

Nicht immer ist völlig klar, was ambulante Behandlung ist, und was somit ein ambulanter Tarif eigentlich leistet. Das Wort bedeutet von der Herkunft her „umherwandern“. Gemeint ist, dass man zu einem Arzt in die Sprechstunde geht, um sich behandeln, untersuchen zu lassen, sich eine Vorsorgeuntersuchung machen zu lassen, sich etwas verordnen zu lassen, oder eine ärztliche Beratung zu erhalten.

Dies ist im Unterschied zum Zahnarzt zu sehen, wo man zwar im Prinzip auch in die Sprechstunde geht, jedoch dies wird dann ja über den Zahntarif des Versicherers geleistet.

Es ist auch im Unterschied zur stationären Behandlung gemeint. Stationär kommt von „gleich bleiben“, was örtlich gemeint ist. Also fest mit Unterbringung im Krankenhaus behandelt zu werden, auf der Station. Dies wird vom Krankenhaus-Tarif geleistet.

Es gibt im Krankenhaus aber auch eine Ambulanz, also einen Bereich, wo man auch nur zur Sprechstunde ins Krankenhaus kommt, und nicht dort aufgenommen wird. Dies zählt dann auch wieder zum ambulanten Bereich.

Nochmal vollständiger, was alles zur ambulanten Behandlung gehört: Behandlung durch Ärzte, Heilpraktiker, Hebammen, Masseure, Krankengymnasten, medizinische Bademeister, Psychotherapeuten, Optiker, Orthopädietechniker, Apotheker. Alles, was von Ärzten oder Heilpraktikern verordnet oder gegeben wird, gehört ebenfalls zur ambulanten Behandlung. Also Medikamente, Bandagen, Binden, Verbandsmaterial, Brillen, Kontaktlinsen, Massagen, Krankengymnastik, orthopädische Einlagen, orthopädische Schuhe, Gehstützen, Rollstühle, Blindenhund (gehört bei einigen Tarifen zu den Leistungen), medizinische Bäder, Wärmebehandlung, Kältebehandlung, Strombehandlung,

Bestrahlung, technische Untersuchungen (Röntgen, Ultraschall, EKG, Sonografie, Laboruntersuchungen, MRT etc.), in Gips-gelegt-werden, anmessen der Brille, Dioptrien ermitteln, und dergleichen mehr.

Der ambulante Tarif in der PKV, der das alles leistet, bzw. leisten sollte, ist also sehr wichtig, weil es der am häufigsten verwendete Tarif ist. Daher tut man gut daran, für umfassende Leistungen zu sorgen. Also dass der Heilpraktiker drin ist, Medikamente nicht streng begrenzt sind, nicht nur 6 Anwendungen übernommen werden (Physiotherapie), Psychotherapie nicht zu begrenzt und dergleichen.



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