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Lexikon zu Begriffen der privaten Krankenversicherung
Ambulante Tarife / Behandlung
Nicht immer ist völlig klar, was ambulante Behandlung ist, und was somit ein ambulanter Tarif eigentlich leistet. Das Wort bedeutet von der Herkunft her „umherwandern“. Gemeint ist, dass man zu einem Arzt in die Sprechstunde geht, um sich behandeln, untersuchen zu lassen, sich eine Vorsorgeuntersuchung machen zu lassen, sich etwas verordnen zu lassen, oder eine ärztliche Beratung zu erhalten.
Dies ist im Unterschied zum Zahnarzt zu sehen, wo man zwar im Prinzip auch in die Sprechstunde geht, jedoch dies wird dann ja über den Zahntarif des Versicherers geleistet.
Es ist auch im Unterschied zur stationären Behandlung gemeint. Stationär kommt von „gleich bleiben“, was örtlich gemeint ist. Also fest mit Unterbringung im Krankenhaus behandelt zu werden, auf der Station. Dies wird vom Krankenhaus-Tarif geleistet.
Es gibt im Krankenhaus aber auch eine Ambulanz, also einen Bereich, wo man auch nur zur Sprechstunde ins Krankenhaus kommt, und nicht dort aufgenommen wird. Dies zählt dann auch wieder zum ambulanten Bereich.
Nochmal vollständiger, was alles zur ambulanten Behandlung gehört: Behandlung durch Ärzte, Heilpraktiker, Hebammen, Masseure, Krankengymnasten, medizinische Bademeister, Psychotherapeuten, Optiker,
Orthopädietechniker, Apotheker. Alles, was von Ärzten oder Heilpraktikern verordnet oder gegeben wird, gehört ebenfalls zur ambulanten Behandlung. Also Medikamente, Bandagen, Binden, Verbandsmaterial, Brillen, Kontaktlinsen, Massagen, Krankengymnastik, orthopädische Einlagen, orthopädische Schuhe, Gehstützen, Rollstühle,
Blindenhund (gehört bei einigen Tarifen zu den Leistungen), medizinische Bäder, Wärmebehandlung, Kältebehandlung, Strombehandlung,
Bestrahlung, technische Untersuchungen (Röntgen, Ultraschall, EKG, Sonografie, Laboruntersuchungen, MRT etc.), in Gips-gelegt-werden, anmessen der Brille, Dioptrien ermitteln, und dergleichen mehr.
Der ambulante Tarif in der PKV, der das alles leistet, bzw. leisten sollte, ist also sehr wichtig, weil es der am häufigsten verwendete Tarif ist. Daher tut man gut daran, für umfassende Leistungen zu sorgen. Also dass der Heilpraktiker drin ist, Medikamente nicht streng begrenzt sind, nicht nur 6 Anwendungen übernommen werden (Physiotherapie),
Psychotherapie nicht zu begrenzt und dergleichen.
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Die Hilfsmittel in der PKV
Auf Hilfsmittel ist man angewiesen, wenn körperliche Behinderungen oder Schwächen bestehen, Größere oder Kleinere. Diese sollen ausgeglichen oder zumindest gemildert werden, sodass man damit besser leben kann. Die grundlegende Problemstellung ist, dass nur genau die Hilfsmittel übernommen werden, die der jeweilige Versicherer in den Versicherungsbedingungen vorgesehen hat. Diese Aufzählung nennt man Hilfsmittel-Katalog. Der Hilfsmittelkatalog kann deutlich unterschiedlich umfassend sein. Je umfassender, desto besser. In nur seltenen Fällen
gibt es auch Versicherer bzw. Tarife, die einen sogenannten offenen Hilfsmittel-Katalog haben. Dann gehören ggf. neu entwickelte Hilfsmittel auch zu den erstattungsfähigen Leistungen, sofern die allgemeine Definition des Hilfsmittels erfüllt ist, und ein medizinischer Anlass für dessen Anschaffung besteht. Das wäre besonders gut, reduziert aber die möglichen Angebote zu drastisch, um sich danach allein zu richten.
Sehhilfen oder auch Kontaktlinsen sind sehr häufig in Verwendung. Die Erstattung in der PKV ist, je nach Tarif, sehr unterschiedlich. Zusammen mit der Brillenfassung kann das unter 100,-Euro liegen, es kann aber auch in Größenordnungen von 500,- Euro führen, zusammen mit der Brillenfassung. Im Allgemeinen ist es besser, wenn die Gläser bzw. Linsen komplett gezahlt werden, und es für die Fassung einen gewissen, nicht zu kleinen Zuschuss gibt. Auf jeden Fall dann, wenn die Gläser relativ stark sind, bzw. Bifokal- oder Gleitsichtgläser benötigt werden. Da bleibt mitunter von einer festen Pauschale nicht mehr viel für die Fassung übrig.
Ein Unterschied ist auch, in welchen Abständen die Leistung erfolgt. Das kann jährlich sein, z.B. alle 2 oder 3 Jahre, oder zusätzlich bzw. sogar ausschließlich dann, wenn die Sichtstärke sich um mindestens 0,5 Dioptrien geändert hat. In der Regel kann man wählen zwischen Brille und Kontaktlinsen, erhält aber fast immer nur eines von beiden gleichzeitig ersetzt. Der Hintergrund ist, dass ja nur eine Sehhilfe medizinisch notwendig ist, der Rest ist „Luxus“ bzw. von den Lebensgewohnheiten abhängig. Stark abgespeckte Tarif leisten manchmal nur für die Brille, nicht für Kontaktlinsen.
Es gibt dann eine ganze Reihe sonstiger, recht üblicher, relativ günstige Hilfsmittel, die häufig komplett geleistet werden, wie z.B. orthopädische Schuheinlagen, Herrichtung von normalen Schuhen (wie z.B. erhöhter Absatz zum Ausgleich verkürzter Beine, Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kompressionsstrümpfe, Gehstützen, Kunstaugen,
Geh- und Stützgeräte, Kunstglieder (diese können je nach Bedarf auch richtig teuer sein).
Aufwendigere, aber in der Regel erstattungsfähige Hilfsmittel, wo die Leistung jedoch begrenzt ist, oder Eigenanteile vorgesehen sind: Orthopädische Schuhe, Hörgerate, Sprechgeräte, Krankenfahrstühle. Die Grenzbeträge bzw. Zuzahlungen Muss man genau beachten.
Dann gibt es noch recht zahlreiche, z.T. sehr aufwendige Hilfsmittel, die nur dann geleistet werden, wenn der Hilfsmittelkatalog des Versicherers umfassender als üblich ist. Beispiele: Insulinpumpen, Schlafapnoegeräte, Blindenleitgeräte, Blindenstöcke, Blindenhund (eher selten übernommen), Spezialklingeln für Gehörlose; dann besonders aufwendige, lebenserhaltende Hilfsmittel, die meist auf Mietbasis überlassen werden, wie Heimdialysegeräte, Beatmungsgeräte, Nahrungspumpen, Sauerstoffgeräte, Überwachungsmonitore, spezielle Krankenbetten, und mehr. Eine abschließende Aufzählung ist hier nicht möglich.
Batterien für Hörgeräte, Reinigungsmittel für Brillen und Kontaktlinsen etc. sind so gut wie nie erstattungsfähig, das muss man dann schon selbst zahlen. Hier gibt es z.T. also wirklich viel zu beachten und zu unterscheiden, wenn man hierin einen guten Schutz haben will (die gesetzliche Kasse leistet für üblichere Hilfsmittel recht gut). Dennoch sollte das nun nicht gerade das einzige Auswahlkriterium sein.
Viele neuere Tarife sehen zumindest bei teureren Hilfsmitteln vor, dass man stets dem Versicherer die Möglichkeit gibt, das entsprechende Hilfsmittel günstiger (ggf. auch auf Leihbasis) zu besorgen. Andernfalls gibt es zum Teil erhebliche Kürzungen der Leistungen. Das über den Versicherer zu besorgen, macht absolut Sinn, denn im Rahmen von Direktvereinbarungen mit großen Anbietern von orthopädischen Produkten ergeben sich oft hohe Ersparnisse, ohne dass die Qualität der Versorgung darunter leidet. Das hilft dem Versicherer, die Beiträge niedriger zu halten, was ja auch dem Kunden von Nutzen ist. Wir empfehlen, bei höheren drohenden Kosten im jeden Fall beim Versicherer nachzufragen, ob er entsprechende Möglichkeiten hat (auch wenn die Versicherungsbedingungen dies nicht zwingend erfordern). Sollte der Versicherer keine Möglichkeit dazu haben, gibt es zumindest keine zusätzliche Kürzungen, außer den Grenzen, die ohnehin einzuhalten sind (wie z.B. bei Krankenfahrstühlen).
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