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Informationen zu Themen wie zum Beispiel "Hilfsmittel private Krankenkasse", "Alkoholklausel private Krankenversicherung" und "Dynamik des Krankentagegeldes private Krankenversicherung"
Alkoholklausel
Betrifft das Krankentagegeld. In den allgemein gelten Musterbedingungen des PKV - Verbands ist vorgesehen, daß es für Arbeitsunfähigkeit, die durch Alkoholeinfluß verursacht wurde (Unfall, Suchterkrankung etc.), keine Tagegeld-Leistung gibt. Dies nennt man "Alkoholklausel". Die meisten Versicherer haben in ihren Bedingungen auf diesen Leistungsausschluß verzichtet.
Alternative Behandlungsmethoden
Dies sind Methoden, die von der Schulmedizin nicht bzw. nicht in vollem Umfang anerkannt sind. Sie werden meist von Heilpraktikern oder speziellen Ärzten (Naturheilpraxis u.ä.) ausgeübt.
Beispiele sind Akupunktur, Akupressur, Akupunktmassage, Elektro-Akupunktur, Fußreflexzonen-Massage, Bachblüten-Therapie, Bioresonanz, Eigenblut- Behandlung, Ozontherapie, Sauerstoff-Therapie, etc.
Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofes wurden die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) dahingehend überarbeitet, daß alternative Behandlung auch erstattungsfähig ist, wenn erfüllt ist: Die Behandlung ist als ähnlich erfolgreich zu sehen wie die Schulmedizin, abhängig von Diagnose und Behandlungsmethode. Die Kosten dürfen dabei nicht höher sein, als die der Schulmedizin.
Gilt eine Erkrankung laut Schulmedizin als unheilbar, sind auch alternative Behandlungen zu erstatten - die Methode darf nur laut Schulmedizin nicht gerade als verschlechternd angesehen werden.
Beitragsrückerstattung (kurz BRE)
Wenn man leistungsfrei bleibt, d.h. keine Rechnungen oder Rezepte eingereicht hat, erhält man einen gewissen Teil der Beiträge zurück. Dazu muß man mindestens 1 Kalenderjahr leistungsfrei sein. Selten bekommt man am Anfang auch für ein Rumpfjahr eine BRE. Auch wenn Kosten entstanden sind, kann man leistungsfrei bleiben, indem man die Rechnungen nicht vorlegt. Das ist mitunter vorteilhaft, wenn die mögliche Erstattung (abzüglich einer evt. Selbstbeteiligung) niedriger liegt, als die BRE. Die BRE bezieht sich auch auf den Arbeitgeber-Anteil des jeweiligen Tarifs.
Oft steigt die BRE durch mehrere "schadenfreie" Jahre hintereinander an. Gewöhnlich macht jede eingereichte Rechnung die BRE für das jeweilige Jahr hinfällig (außer die Selbstbeteiligung war noch nicht erfüllt).
Meistens müssen alle Tarif-Bereiche leistungsfrei sein. Reicht man eine Zahnrechnung ein, ist auch die BRE für den ambulanten Tarif weg.
Check-Up:
Damit ist eine ungezielte Vorsorge-Untersuchung gemeint. Es wird nicht auf die üblichen, in der Kasse etablierten gezielten Vorsorgen abgezielt, wie z.B. Herz/Kreislauf, Diabetes, Nieren, Krebsvorsorge etc., und auch nicht auf einen bestimmten Verdacht hin etwas untersucht, sondern einfach generell durchgecheckt. Dies betrachten die meisten Versicherer als nicht zweckmäßig, und wird daher i.d. Regel nicht übernommen.
Dynamik des Krankentagegeldes
Viele Versicherer bieten an, von sich aus alle 2-4 Jahre die Tagegelder auf dem Niveau anzupassen, wie die Beiträge zur Rentenversicherung steigen.
Die Erhöhung liegt dann z.B. bei 8,- bis 15 Euro zusätzlichem Tagegeld, für wenige Euro monatlichen Beitrag mehr.
Darüber hinaus bzw. alternativ gibt es auch den individuellen Lösungsweg, bei Gehaltserhöhungen, den einige Versicherer (insbesondere für Angestellte) anbieten.
Hierbei wird dann auf die erneute Risikoprüfung verzichtet, und auch auf Wartezeiten (die sonst 3-8 Monate betragen bei einer normalen Erhöhung).
Dazu muß der Antrag auf Erhöhung jedoch innerhalb von 2 Monaten nach Gehaltserhöhung gestellt werden.
Außerhalb dieser Zeiten, bzw. wenn der Versicherer solche Lösungen nicht bietet, muß ein Änderungsantrag gestellt werden. Dabei werden auch die Gesundheitsangaben neu geprüft, es kann ggf. zu Risikozuschlägen oder schlimmstenfalls auch Ablehnungen der Erhöhung kommen. Außerdem gelten für die höhere Leistung dann die Wartezeiten, der verbesserte Schutz tritt also in der Regel erst nach 3 Monaten in Kraft (außer bei Unfall).
Der Beitrag erhöht sich in allen Fällen natürlich anteilig; es kommt dann darauf an, in welchem Alter welcher zusätzliche Tagessatz dazukommt.
Existenzgründer-Tarife (auch Einsteiger-Tarife)
Dies ist eine neuere Markt-Idee, die es ca. seit 1994 gibt. Man zielt dabei in erster Linie auf neu Selbständige, oder solche, die sich noch nicht fest etabliert haben. Diesen bietet man kassenartige Leistungen, bei in der Regel deutlich günstigeren Beiträgen (und auch abhängig vom Eintrittsalter).
Früher haben neu Selbständige erstmal eine Zeitlang den niedrigsten Kassensatz genommen haben (heute bei um die 280,- Euro). Erst später, wenn der Beitrag erheblich gestiegen ist, wechselte man in die PKV. Durch das dann höhere Eintrittsalter war das nicht optimal.
Hier kamen nun die Existenzgründer-Tarife auf den Plan: Man hat zwar nur geringfügig bessere Leistungen, aber einen günstigeren Beitrag, als in der GKV. Man hat so auf Dauer ein günstigeres Eintrittsalter, also auch günstigeren Beitrag. Zu bestimmten Zeiten, wie z.B. 3 Jahre später, kann man in einen höherwertigen Tarif des Versicherers überwechseln, ohne neue Gesundheitsprüfung (Umstiegsoption). Man kann aber auch langfristig dabei bleiben, wenn einem das genügt.
Leistungsraster: Eine geringe Selbstbeteiligung (ca. 150,- bis 360,- Euro), Mehrbett-Zimmer im Krankenhaus, 100 % Zahnbehandlung, 50 oder 60 % Zahnersatz.
Meist keine Heilpraktiker-Leistungen, geringe oder keine Leistungen für Brille, Kuren und andere "Kleinigkeiten".
Hinsichtlich der Gebührenberechnung des Behandlers sind diese Tarife bereits deutlich besser als bei der Kasse. Sprich, der Behandler kann mehr einnehmen (und behandelt einen oft auch lieber). Jedoch leistet ein solcher Tarif nur bis zum 2,3-fachen Gebühren- ordnungssatz, während der Arzt im Einzelfall auch bis zu 3,5-fach abrechnen darf.
GOÄ:
Rechtsgrundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistungen in der PKV. Ein komplettes Verzeichnis aller ärztlichen Verrichtungen, die gegenüber dem Patienten abgerechnet werden können. Aufgeführt ist die Bezeichnung der Leistung, eine Gebührenziffer, und ein bestimmter Euro-Wert als Basissatz dafür.
Im Vorspann ist behandelt, welche Vielfach-Faktoren der Euro-Werte wann berechnet werden dürfen. Der Regelfall ist der 2,3-fache Faktor auch genannt Regelhöchstsatz);
bei medizinischer Begründung (schwierig, aufwendig etc.) kann bis zum 3,5-fachen des jeweiligen Basis-Wertes berechnet werden (genannt Höchstsatz). Das gilt immer noch als Berechnung im Rahmen der Gebührenordnung.-
Für Medizinisch-technische Leistungen (z.B. Röntgen, Bestrahlung, Labor- untersuchungen) ist der Regelfall der 1,8-fache Satz, der Höchstsatz 2,5-fach.
Darüber hinaus können abweichende Berechnungen als Honorarvereinbarung (im Einzelfall) festgelegt werden. Diese muß vor der Behandlung dem Patienten zur Unterschrift vorgelegt werden. Hierin muß dann genau geregelt werden, was wofür berechnet werden soll.
Erfahrungsgemäß halten sich in Deutschland derzeit etwa 90 - 95 % aller Ärzte an den normalen Rahmen. Im Ausland dagegen können auch andere Kosten (höher oder niedriger) entstehen, da die GOÄ dort keine Anwendung findet.
Ca. 80 % aller Tarife am Markt leisten im Rahmen der Gebührenordnungen, was also normalerweise völlig ausreichend ist. Existenzgründer- bzw. Einsteiger-Tarife leisten meist nur bis 2,3-fach (medizinisch-technisch 1,8-fach).
GOZ:
Analog der GOÄ, die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Rahmen ist auch hier so gegeben, wie bei der GOÄ.
Hilfsmittel
Technische Mittel, die körperliche Behinderungen oder Einschränkungen mildern oder ausgleichen sollen. Das sind Brillen, Kontaktlinsen, Geh- und Stützapparate, Hörgeräte, Sprechgeräte, Körper-Ersatzstücke, orthopädische Schuhe und Schuheinlagen, Bruchbänder, Krankenfahrstühle, Kompressionsstrümpfe.
Gelegentlich wird unterschieden in große und kleine Hilfsmittel. Große Hilfsmittel sind zum Beispiel: Hörgeräte, Sprechgeräte, Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, Krankenfahrstühle.
Für orthopädische Schuhe sind meist Eigenanteile vorgesehen. Für Krankenfahrstühle gibt es oft Summengrenzen.
Kündigungsverzicht im Krankentagegeld
Es gibt verschiedene Regelungen, die in erster Linie ein separat bestehendes Tagegeld betreffen. Der Versicherer verzichtet unter bestimmten Vorzeichen darauf, das Tagegeld zu kündigen. Nur ein allein bestehendes Tagegeld kann in den ersten 3 Jahren vom Versicherer gekündigt werden. Besteht das Tagegeld jedoch im Rahmen einer Vollversicherung, gilt dies nicht (wenn man auch beim Vorversicherer schon ein
Tagegeld hatte).
Kur, ambulant
Auch Badekur oder Kurlaub genannt. Man wohnt auf eigene Kosten in einem Kurort (oder Nähe), wie Pension oder Hotel. Zu den Anwendungen geht man in die Kurklinik. Für die Anwendungen sowie die Beginn- und Schlußuntersuchung wird geleistet, wenn laut Tarif ambulante Kuren mitversichert sind (meist ist das so). Teilweise werden Zusatz-Tarife angeboten.
Leistungseinschränkung im Tagegeld bei Kur-/Sanatoriumsbehandlungen oder Reha-Maßnahmen
In den Musterbedingungen des PKV-Verbands ist vorgesehen, dass es für Kur-/Sanatoriumsbehandlungen oder Reha-Maßnahmen keine Tagegeld-Leistung gibt. Dies steht in § 5 (1) g) der MB/KT (Musterbedingungen Krankentagegeld). Einige Versicherer verzichten in ihren Bedingungen auf diese Leistungsbeschränkung.
Häufig verwendete Abkürzungen
AHB Anschlußheilbehandlung, direkt nach Krankenhaus-Aufenthalt
AU Arbeitsunfähigkeit
AVB Allgemeine Versicherungsbedingungen
AW Anwartschaft, Überbrückung bei vorübergehender Pflichtversicherung
BAW Beamten-Anwärter, Vorstufe für Beamte, mit günstigen Tarifen hierfür
BRE Beitragsrückerstattung (bei Leistungsfreiheit)
EA Eintrittsalter (bei Versicherungsbeginn)
Häufig verwendete Abkürzungen
EKHT Ersatzweises Krankenhaus-Tagegeld (bei Verzicht auf Wahlleistungen)
GebüH Steht für: Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GOÄ Gebührenordnung für Ärzte (s.u.)
GOZ Gebührenordnung für Zahnärzte (s.u.)
GZ Gesetzlicher Zuschlag von 10 % zur Beitragsdämpfung im Alter
KK Krankheitskosten (im Unterschied zum Krankentagegeld)
KfO Kieferorthopädie (Zahn- und Kieferregulierung)
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Alkoholklausel
Betrifft das Krankentagegeld. In den allgemein gelten Musterbedingungen des PKV - Verbands ist vorgesehen, daß es für Arbeitsunfähigkeit, die durch Alkoholeinfluß verursacht wurde (Unfall, Suchterkrankung etc.), keine Tagegeld-Leistung gibt. Dies nennt man "Alkoholklausel". Die meisten Versicherer haben in ihren Bedingungen auf diesen Leistungsausschluß verzichtet.
Alternative Behandlungsmethoden
Dies sind Methoden, die von der Schulmedizin nicht bzw. nicht in vollem Umfang anerkannt sind. Sie werden meist von Heilpraktikern oder speziellen Ärzten (Naturheilpraxis u.ä.) ausgeübt.
Beispiele sind Akupunktur, Akupressur, Akupunktmassage, Elektro-Akupunktur, Fußreflexzonen-Massage, Bachblüten-Therapie, Bioresonanz, <--- Ende / nur Auschnitte --->
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