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Informationen zu Themen wie zum Beispiel "Hilfsmittel private Krankenkasse", "Vorsorge-Untersuchungen private Krankenkasse" und "Alkoholklausel PKV"
Beitragsrückerstattung (kurz BRE)
Wenn man leistungsfrei bleibt, d.h. keine Rechnungen oder Rezepte eingereicht hat, erhält man einen gewissen Teil der Beiträge zurück. Dazu muß man mindestens 1 Kalenderjahr leistungsfrei sein. Selten bekommt man am Anfang auch für ein Rumpfjahr eine BRE. Auch wenn Kosten entstanden sind, kann man leistungsfrei bleiben, indem man die Rechnungen nicht vorlegt. Das ist mitunter vorteilhaft, wenn die mögliche Erstattung (abzüglich einer evt. Selbstbeteiligung) niedriger liegt, als die BRE. Die BRE bezieht sich auch auf den Arbeitgeber-Anteil des jeweiligen Tarifs.
Oft steigt die BRE durch mehrere "schadenfreie" Jahre hintereinander an. Gewöhnlich macht jede eingereichte Rechnung die BRE für das jeweilige Jahr hinfällig (außer die Selbstbeteiligung war noch nicht erfüllt).
Meistens müssen alle Tarif-Bereiche leistungsfrei sein. Reicht man eine Zahnrechnung ein, ist auch die BRE für den ambulanten Tarif weg.
Check-Up:
Damit ist eine ungezielte Vorsorge-Untersuchung gemeint. Es wird nicht auf die üblichen, in der Kasse etablierten gezielten Vorsorgen abgezielt, wie z.B. Herz/Kreislauf, Diabetes, Nieren, Krebsvorsorge etc., und auch nicht auf einen bestimmten Verdacht hin etwas untersucht, sondern einfach generell durchgecheckt. Dies betrachten die meisten Versicherer als nicht zweckmäßig, und wird daher i.d. Regel nicht übernommen.
Existenzgründer-Tarife (auch Einsteiger-Tarife)
Dies ist eine neuere Markt-Idee, die es ca. seit 1994 gibt. Man zielt dabei in erster Linie auf neu Selbständige, oder solche, die sich noch nicht fest etabliert haben. Diesen bietet man kassenartige Leistungen, bei in der Regel deutlich günstigeren Beiträgen (und auch abhängig vom Eintrittsalter).
Früher haben neu Selbständige erstmal eine Zeitlang den niedrigsten Kassensatz genommen haben (heute bei um die 280,- Euro). Erst später, wenn der Beitrag erheblich gestiegen ist, wechselte man in die PKV. Durch das dann höhere Eintrittsalter war das nicht optimal.
Hier kamen nun die Existenzgründer-Tarife auf den Plan: Man hat zwar nur geringfügig bessere Leistungen, aber einen günstigeren Beitrag, als in der GKV. Man hat so auf Dauer ein günstigeres Eintrittsalter, also auch günstigeren Beitrag. Zu bestimmten Zeiten, wie z.B. 3 Jahre später, kann man in einen höherwertigen Tarif des Versicherers überwechseln, ohne neue Gesundheitsprüfung (Umstiegsoption). Man kann aber auch langfristig dabei bleiben, wenn einem das genügt.
Leistungsraster: Eine geringe Selbstbeteiligung (ca. 150,- bis 360,- Euro), Mehrbett-Zimmer im Krankenhaus, 100 % Zahnbehandlung, 50 oder 60 % Zahnersatz.
Meist keine Heilpraktiker-Leistungen, geringe oder keine Leistungen für Brille, Kuren und andere "Kleinigkeiten".
Hinsichtlich der Gebührenberechnung des Behandlers sind diese Tarife bereits deutlich besser als bei der Kasse. Sprich, der Behandler kann mehr einnehmen (und behandelt einen oft auch lieber). Jedoch leistet ein solcher Tarif nur bis zum 2,3-fachen Gebühren- ordnungssatz, während der Arzt im Einzelfall auch bis zu 3,5-fach abrechnen darf.
GOÄ:
Rechtsgrundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistungen in der PKV. Ein komplettes Verzeichnis aller ärztlichen Verrichtungen, die gegenüber dem Patienten abgerechnet werden können. Aufgeführt ist die Bezeichnung der Leistung, eine Gebührenziffer, und ein bestimmter Euro-Wert als Basissatz dafür.
Im Vorspann ist behandelt, welche Vielfach-Faktoren der Euro-Werte wann berechnet werden dürfen. Der Regelfall ist der 2,3-fache Faktor auch genannt Regelhöchstsatz);
bei medizinischer Begründung (schwierig, aufwendig etc.) kann bis zum 3,5-fachen des jeweiligen Basis-Wertes berechnet werden (genannt Höchstsatz). Das gilt immer noch als Berechnung im Rahmen der Gebührenordnung.-
Für Medizinisch-technische Leistungen (z.B. Röntgen, Bestrahlung, Labor- untersuchungen) ist der Regelfall der 1,8-fache Satz, der Höchstsatz 2,5-fach.
Darüber hinaus können abweichende Berechnungen als Honorarvereinbarung (im Einzelfall) festgelegt werden. Diese muß vor der Behandlung dem Patienten zur Unterschrift vorgelegt werden. Hierin muß dann genau geregelt werden, was wofür berechnet werden soll.
Erfahrungsgemäß halten sich in Deutschland derzeit etwa 90 - 95 % aller Ärzte an den normalen Rahmen. Im Ausland dagegen können auch andere Kosten (höher oder niedriger) entstehen, da die GOÄ dort keine Anwendung findet.
Ca. 80 % aller Tarife am Markt leisten im Rahmen der Gebührenordnungen, was also normalerweise völlig ausreichend ist. Existenzgründer- bzw. Einsteiger-Tarife leisten meist nur bis 2,3-fach (medizinisch-technisch 1,8-fach).
GOZ:
Analog der GOÄ, die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Rahmen ist auch hier so gegeben, wie bei der GOÄ.
GebüH
Steht für Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker, ähnlich wie die GOÄ ein Leistungsverzeichnis für Heilpraktiker-Behandlungen. Nicht so rechtlich bindend wie die GOÄ und GOZ, aber in der Praxis ähnlich angewendet. Auch hier gibt es einen unteren und oberen Wert, in dessen Rahmen berechnet werden kann.
Heilmittel
Sind Behandlungen wie Krankengymnastik, Massage, Fango, Eisbehandlung, Wärmebehandlung, Reizstrom, medizinische Bäder, Bestrahlungen (z.B. Rotlicht), Inhalationen u.ä. Auch physiotherapeutische Anwendungen genannt. Müssen von einem geeigneten Arzt oder Heilpraktiker verordnet sein.
Hilfsmittel
Technische Mittel, die körperliche Behinderungen oder Einschränkungen mildern oder ausgleichen sollen. Das sind Brillen, Kontaktlinsen, Geh- und Stützapparate, Hörgeräte, Sprechgeräte, Körper-Ersatzstücke, orthopädische Schuhe und Schuheinlagen, Bruchbänder, Krankenfahrstühle, Kompressionsstrümpfe.
Gelegentlich wird unterschieden in große und kleine Hilfsmittel. Große Hilfsmittel sind zum Beispiel: Hörgeräte, Sprechgeräte, Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, Krankenfahrstühle.
Für orthopädische Schuhe sind meist Eigenanteile vorgesehen. Für Krankenfahrstühle gibt es oft Summengrenzen.
Kur, ambulant
Auch Badekur oder Kurlaub genannt. Man wohnt auf eigene Kosten in einem Kurort (oder Nähe), wie Pension oder Hotel. Zu den Anwendungen geht man in die Kurklinik. Für die Anwendungen sowie die Beginn- und Schlußuntersuchung wird geleistet, wenn laut Tarif ambulante Kuren mitversichert sind (meist ist das so). Teilweise werden Zusatz-Tarife angeboten.
Leistungseinschränkung für ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kuror
In den Musterbedingungen des PKV-Verbands ist vorgesehen, dass es für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort keine Leistungen gibt (außer der Versicherte wohnt dort, oder der Behandlungsbedarf trat akut auf). Dies steht in § 5 (1) e) der MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskosten). Überwiegend verzichten die Versicherer in ihren Bedingungen auf diese Leistungsbeschränkung.
Refraktionsbestimmung
Das Messen der Sehschärfe der Augen. Kann sowohl beim Augenarzt als auch beim Optiker durchgeführt werden. Gewöhnlich akzeptieren die Versicherer beides, auch evt. Kosten, die der Optiker dazu evt. berechnet.
Regelhöchstsatz
Bezieht sich auf die Gebührenordnung, die abrechenbaren Arzt- oder Zahnarzthonorare. Hiernach kann für persönlich-ärztliche Leistungen bis zum 2,3-fachen Satz abgerechnet werden, für medizinisch-technische Leistungen bis 1,8-fach. Die typischen Einsteiger- oder Existenzgründer-Tarife sind oft hierauf begrenzt. - Siehe auch Hinweise unter GOÄ und Einsteiger-Tarife.
Selbstbeteiligung (SB)
Bedeutet, daß bis zu gewissen Größen die Kosten vom Versicherten noch selbst getragen werden. Es handelt sich gewöhnlich um jährliche (kumulierte) Größen. Beträgt die SB z.B. 300,- Euro, zahlt man das noch selbst. Fallen diese 300,- Euro an Kosten nicht an, braucht man die SB nicht bzw. nur die anteilig zu zahlen.- Gewöhnlich bezieht sie sich auf den ambulanten Behandlungsbereich.
Bei sogenannten Kompakt-Tarifen (nicht unterteilt in ambulant, Zahn, Krankenhaus) gilt die SB meist "über alles"; also egal, woher die Kosten kommen, bis zu dieser Höhe zahlt man selbst.
Es gibt z.T. auch %-SB, dann wird von der 1.Rechnung an z.B. 80 oder 90 % geleistet, der verbleibende Rest ist die SB. Gewöhnlich (und sinnvollerweise) ist die jährliche Summe dieser SB auf eine bestimmte Höhe pro Jahr begrenzt.
Vorsorge-Untersuchungen
Die gesetzlich üblichen Vorsorge-Untersuchungen beziehen sich auf die Bereiche Krebs, Diabetes, Herz-Kreislauf, Nierenerkrankungen. Diese Vorsorge-Untersuchungen über-
nehmen auch die privaten Krankenversicherer. Während es bei der gesetzlichen Kasse jedoch Regeln über den Zeitpunkt und die Häufigkeit der Vorsorge- Untersuchungen gibt, gilt dies nicht bei der privaten Krankenversicherung.
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Beitragsrückerstattung (kurz BRE)
Wenn man leistungsfrei bleibt, d.h. keine Rechnungen oder Rezepte eingereicht hat, erhält man einen gewissen Teil der Beiträge zurück. Dazu muß man mindestens 1 Kalenderjahr leistungsfrei sein. Selten bekommt man am Anfang auch für ein Rumpfjahr eine BRE. Auch wenn Kosten entstanden sind, kann man leistungsfrei bleiben, indem man die Rechnungen nicht vorlegt. Das ist mitunter vorteilhaft, wenn die mögliche Erstattung (abzüglich einer evt. Selbstbeteiligung) niedriger liegt, als die BRE. Die BRE bezieht sich auch auf den Arbeitgeber-Anteil des jeweiligen Tarifs.
Oft steigt die BRE durch mehrere "schadenfreie" Jahre hintereinander an. Gewöhnlich macht jede eingereichte Rechnung die BRE für das jeweilige Jahr hinfällig (außer <--- Ende / nur Auschnitte --->
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